ETAPAS DE LA COVID-19 Y SUS POSIBLES ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Las distintas estrategias terapéuticas que se han probado hasta ahora para tratar la enfermedad causada por el SARS-Cov2 han tenido resultados contradictorios, porque en realidad la COVID-19 puede manifestarse de varias formas y no existe hasta el momento un protocolo terapéutico unificado. Sin embargo, se está avanzando mucho en el conocimiento de las distintas etapas de la enfermedad. Esto permitirá adecuar los enfoques terapéuticos de manera más racional y efectiva.
Desde que se inició la pandemia de COVID-19 se pudo observar que la misma se manifiesta con diferente gravedad en las distintas personas. El estudio epidemiológico más grande realizado hasta la fecha del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de China resumió los hallazgos de 72.314 casos y señaló que si bien el 81% eran de naturaleza leve con una tasa de letalidad general del 2,3%, un pequeño subgrupo del 5% presentó insuficiencia respiratoria, shock séptico y disfunción multiorgánica que resultó en la muerte en la mitad de estos casos, un hallazgo que sugiere que es dentro de este grupo que la oportunidad de tomar medidas para salvar vidas puede ser más pertinente.
En relación a las estrategias terapéuticas utilizadas, es necesario destacar algunos puntos relevantes:
- en primer lugar que la enfermedad causada por el SARS-Cov2 parece ser más heterogénea que sólo una patología pulmonar.
- en segundo lugar que ciertas drogas parecen ser efectivas en algunos pacientes y no tener ningún efecto o incluso agravar el cuadro de otros.
El uso de distintas estrategias terapéuticas ha sido empírico, impulsado por la necesidad imperiosa de salvar la mayor cantidad de vidas posibles en el marco de una pandemia en curso y recién ahora se está implementando un estudio clínico a gran escala. La OMS diseño el estudio "SOLIDARIDAD" para evaluar la eficacia de 4 estrategias terapéuticas (remdesivir, ritonavir/lopinavir, cloroquina/hidroxicloroquina, ritonavir/lopinavir/interferón beta) en más de 40 países. En Europa existe un programa similar llamado "DISCOVERY" donde se evaluarán las mismas drogas con excepción de la cloroquina.
Ahora bien, la eficacia de las estartegias terapéuticas empleadas parecieran estar relacionadas con tres factores:
- el perfil patológico del paciente.
- el mecanismo de acción de la droga utilizada.
- la etapa clínica de la enfermedad en la cual se la aplica.
Con respecto al primer factor parece que hay dos subconjuntos patológicos distintos pero superpuestos:
- El primero desencadenado por el virus.
- El segundo, la respuesta del huésped.
Ya sea en estado nativo, en estado inmunoquiescente como en los ancianos o en estado inmunosuprimido como en el trasplante de corazón, la enfermedad tiende a presentarse y seguir estas dos fases, aunque en diferentes niveles de gravedad.
Los primeros informes sobre trasplante de corazón sugieren que la expresión de los síntomas durante la fase de establecimiento de la infección es similar a la de los individuos no inmunodeprimidos; sin embargo, en series limitadas, la segunda ola determinada por la respuesta inflamatoria del huésped parece ser más leve, posiblemente debido al uso concomitante de fármacos inmunomoduladores.
Con respecto al segundo factor, las drogas utilizadas pueden dividirse en dos grupos:
a. Las que actúan sobre el virus, para neutralizarlo: remdesivir, ritonavir/lopinavir, camostat mesilate, plasma de convalescientes, invermectina, etc.
b. Las que actúan sobre la respuesta inmunológica, modulándola: cloroquina, hidroxicloroquina, interferon beta, tocilizumab, anakinra, colchicina, corticoides, etc.
Finalmente, con respecto al tercer factor, pareciera que la misma droga aplicada en distintas etapas puede tener efectos beneficiosos o perjudiciales:
- La farmacoterapia dirigida contra el virus es muy prometedora cuando se aplica temprano en el curso de la enfermedad, pero su utilidad en etapas avanzadas puede ser dudosa.
- De manera similar, el uso de terapia antiinflamatoria aplicada demasiado temprano puede no ser necesaria e incluso podría provocar la replicación viral, como en el caso de los corticosteroides.
En conclusión, identificar el fenotipo clínico de cada paciente podrá orientar la aplicación de terapéuticas más efectivas. Recientemente se publicaron estudios que estadifican la COVID en 3 Etapas Clínicas:
FASE I: leve (infección temprana)
- Signos y síntomas: inespecíficos (fiebre, malestar general, odinofagia), específicos (anosmia, disgeusia). Esta etapa requiere aislamiento sanitario del paciente y preventivo de sus contactos estrechos.
- Diagnóstico: incluye PCR de muestra respiratoria, pruebas de suero para IgG e IgM de SARS-CoV-2, junto con imágenes de tórax, recuento sanguíneo completo (CBC) y pruebas de función hepática. El hemograma puede revelar linfopenia y neutrofilia sin otras anormalidades significativas.
-Posible Terapéutica: el tratamiento en esta etapa está dirigido principalmente al alivio sintomático. Si una terapia antiviral viable (como remdesivir) se demuestra beneficiosa, dirigirse a pacientes seleccionados durante esta etapa puede reducir la duración de los síntomas, minimizar el contagio y prevenir la progresión de la gravedad.
FASE II: participación pulmonar: (IIa) sin hipoxia y (IIb) con hipoxia
-Signos y síntomas: Durante esta etapa, los pacientes desarrollan una neumonía viral, con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (definida como una PaO2 / FiO2 de <300 mmHg). Esta etapa requiere internación.
-Diagnóstico: Las imágenes con radiografía de tórax o tomografía computarizada revelan infiltrados bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado. Los análisis de sangre revelan un aumento de la linfopenia, junto con la transaminitis. Los marcadores de inflamación sistémica pueden estar elevados, pero no notablemente.
-Posible terapéutica: medidas de apoyo y terapias antivirales disponibles como remdesivir (disponible bajo uso compasivo y de prueba). Cabe señalar que la procalcitonina sérica es baja a normal en la mayoría de los casos de neumonía por COVID-19. En el estadio II temprano (sin hipoxia significativa), se puede evitar el uso de corticosteroides. Sin embargo, si se produce hipoxia, es probable que los pacientes progresen y requieren ventilación mecánica y en esa situación, el uso de la terapia antiinflamatoria, como con los corticosteroides, puede ser útil y puede emplearse juiciosamente.
FASE III: (grave) de hiperinflamación sistémica:
-Signos y síntomas: En esta etapa, se pueden detectar shock, vasoplejia, insuficiencia respiratoria e incluso colapso cardiopulmonar. La afectación de los órganos sistémicos, incluso la miocarditis, se manifestaría durante esta etapa.
-Diagnóstico: biomarcadores como la interleucina (IL) -2, IL-6, IL-7, factor estimulante de colonias de granulocitos, la proteína inflamatoria de macrófagos 1-α, el factor de necrosis tumoral-α, la proteína C reactiva, la ferritina y el dímero D están significativamente elevados en aquellos pacientes con enfermedad más grave. Troponina y péptido natriurético de tipo B N-terminal pro (NT-proBNP ) también pueden estarlo.
-Posible Terapéutica: En esta fase, el uso de corticosteroides puede justificarse junto con el uso de inhibidores de citocinas como tocilizumab (inhibidor de IL-6) o anakinra (antagonista del receptor de IL-1).
En resumen, el conocimiento de la etapa clínica del paciente posiblemente pueda orientar al personal de Salud hacia una Estrategia Terapéutica més efectiva y personalizada.
